双極1型とリボトリール
僕の患者さんで、双極1型が回復し、遂にリボトリールのみの処方になった人がいる。この人は謎の女性で、その経過も不思議で腑に落ちない点がいくつかあり、今回エントリとしてアップすることにした。これは部分的には、「広告可能な診療科の改正について」の続きになっている。この人はかつてエントリの中で少しだけ紹介している。あの「怪文書の人」である。
昨年の話だが、ラピッドサイクラーの女性患者さんが僕の病院に飛び込みでやってきた。彼女は既にそこらの病院では特別な存在とされていて、頼んでもいないのに怪文書も病院に送られてきたのである。いかにやりにくい患者かが書かれていたのだが、ひとことで言うと、「その患者を治療しても何も良いことがない」と言った内容であった。治療しても仕方がないと訴えているので、これまでの彼女の武勇伝が伺えると思った。僕が初診した時はそこまで変な患者には思わなかった。ただ、彼女は薬を信用しておらず、服薬があてにならないだろう、くらいは言えた。双極性障害だったし、ラピッドサイクラー（急速交代型）でもあったので、当初はデパケンRで治療を始めた。ところがたまたまだろうが、すぐにうつ転して亜昏迷もようになったのである。仕方なくアンプリットくらいを併用していたが、その亜昏迷が思うほど改善しないので入院を薦めてみた。これは怪文書によれば、「最もしてはいけないこと」とであった。しばらく外来で診ていた時、僕は既にデパケンには見切りをつけていた。彼女はラピッドサイクラーではあるが、デパケンでのコントロールは難しそうに思われたからだ。彼女は病前性格的にはリーマスが良さそうに見えるし、デパケンを使わないなら、まずはリーマスしかない。（「ピアニストを撃つな」から）
この人はその後、不思議な経過を辿り、今は下の処方で落ちついている。
リボトリール 1㎎
他、胃薬、便秘薬。たまにソラナックス0.4㎎頓用
この人の場合、双極1型を呈していたが次第にラピッドサイクラーの双極2型が前景になっていた。この人は1型と2型の真ん中くらいに位置する。（なんだそりゃ？だが、そう言う他はない）
僕が治療し始めた当時は上にもあるが、デパケンＲが無効なのが特徴で、病前性格を重視しリーマスを使うようになってから病状が大きく好転し始めた。この人はリーマスの反応性が良く、中毒域近くまで増量しその後次第に減量しても病状があまり悪化する雰囲気がなかった。しばらくしてリーマス600㎎で十分になった。その後、一時、非定型病像を交え、その際にリーマスを思い切って減量し、リボトリール主体としたのである。ところで、僕は今までに彼女をやりにくい人だと思ったことはない。彼女は典型的な循環気質で、明朗、活発、ユーモアがあるし、性格的に難しくない人だからである。
これは一般的にはたぶん言われていないと思われるが、
双極1型の治癒への出口はおそらくリボトリールであろう。リボトリール1㎎とか単剤になった暁には、既に完治に近い場所にいる。それは究極の寛解であり、双極性障害がほぼ治ったようなものだ。
しかし、双極2型やラピッドサイクラーはそうではないのである。双極2型の出口には、リボトリールが置いてあることもあるが、そうではないこともある。
この謎は長くなるので、別な機会に意見をアップしたいと思っている。それは個人的にとても納得できるものである（自分だけ納得してても仕方がないわけだが・・発達障害の話の中で出てくる）。
彼女の場合、リボトリールとその当時、漢方薬（整形外科的な薬）だけ処方していた。ある時、彼女は産婦人科に受診し、その産婦人科が心療内科も標榜していたので、そのクリニックで治療受けることにしたのである。一度で済めば良いと思ったらしい。（←この考えが甘い）
どうも他科のドクターには、精神科でも特に心療内科と呼ばれる分野は誰でもできると思われているところがあり、まあ一言で言えば、精神科医がバカにされているんだろうと思う。似たような話は過去ログにも出てくる。（参考1、参考2、参考3）
その産婦人科は心療内科も標榜していたが、その医師はどうもそのような修行を全くしていないような人だったのである。彼女から話を聞いた範囲ではそうとしか思えない。だいたい僕の医局の同門でもないし。ただ、PMSとか軽い産褥期のうつ状態の治療経験があり、できると錯覚していたのだと僕は思った。
その婦人科医（あえてこう呼びたい）は、この処方は間違いだと言い放ち、なんとリボトリールを中止してしまった。
なんてことしてくれるんだ！
と言ったところ。中止しても彼女によれば10日くらいは何もなかったらしい。リボトリールは元々、抗てんかん薬なので、ばっさり中止すべきではない。離脱性のけいれんが起こる事があるからである（そういう親和性のある人では）。精神科医的な感覚も持ち合わせていないことがわかる。
結局、彼女は、リボトリールを中止されたあげくに、デパスとドグマチールを処方されてしまった。（良くあるパターン処方）
彼女は1ヶ月も経たないうちに、僕のところに戻ってきた。彼女によると、人に迷惑をかけるようになったという。だから、うちの病院に戻ってきたらしい。「本当にすいませんでした」と彼女は明るく言った。
この時、
またリーマスからやり直しかよ・・
ホント、いい加減にしてほしいわけだが・・
と思ったが、実はこの事件ではいくつかの発見があり、僕にとっても勉強になった。彼女の疾患の理解が深まったのである。
彼女はリボトリールを再開後2週間もしないうちに、また元のほぼ正常な状態にあっさりと復帰したのであった。
彼女に再会した時、リーマスを使わずリボトリールだけでできるかもしれないという感覚があった。その理由は、彼女は自ら「人に迷惑をかけるようになった」と言っていたし、また僕に謝ってもいるわけで、双極性障害の躁状態とは思えないほどの冷静さだったからだ。（病識があるという意味）
一般的に言う1型の躁状態なら、いったん歯車が回しだすとどうにもならないケースも多い。なぜならリーマスはいきなり始めても効果の発現が遅いからである。
彼女の今回の悪化はそういうタイプのものでは既になかった。つまり
① 古典的躁うつ病とは今や呼べない程度の寛解状態であること。
② やはりリボトリールは間違いなく有効であること。
が判明したのであった。
真の精神科医と、そうでない人では、パキシル１つとっても、処方する時の「思い」がまるで違う。うまく言えないが、思考、判断の奥行きみたいなものが全然違うのである。
このブログをいつも読んでいる人には、この僕の気持ちがわかってもらえるはずだ。
参考
ピアニストを撃つな
1.01の人
リーマス1000mgの薦め
（この話にはまだ「不思議で腑に落ちない点」に触れられていない。少しだけ続きがある）
昨年の話だが、ラピッドサイクラーの女性患者さんが僕の病院に飛び込みでやってきた。彼女は既にそこらの病院では特別な存在とされていて、頼んでもいないのに怪文書も病院に送られてきたのである。いかにやりにくい患者かが書かれていたのだが、ひとことで言うと、「その患者を治療しても何も良いことがない」と言った内容であった。治療しても仕方がないと訴えているので、これまでの彼女の武勇伝が伺えると思った。僕が初診した時はそこまで変な患者には思わなかった。ただ、彼女は薬を信用しておらず、服薬があてにならないだろう、くらいは言えた。双極性障害だったし、ラピッドサイクラー（急速交代型）でもあったので、当初はデパケンRで治療を始めた。ところがたまたまだろうが、すぐにうつ転して亜昏迷もようになったのである。仕方なくアンプリットくらいを併用していたが、その亜昏迷が思うほど改善しないので入院を薦めてみた。これは怪文書によれば、「最もしてはいけないこと」とであった。しばらく外来で診ていた時、僕は既にデパケンには見切りをつけていた。彼女はラピッドサイクラーではあるが、デパケンでのコントロールは難しそうに思われたからだ。彼女は病前性格的にはリーマスが良さそうに見えるし、デパケンを使わないなら、まずはリーマスしかない。（「ピアニストを撃つな」から）
この人はその後、不思議な経過を辿り、今は下の処方で落ちついている。
リボトリール 1㎎
他、胃薬、便秘薬。たまにソラナックス0.4㎎頓用
この人の場合、双極1型を呈していたが次第にラピッドサイクラーの双極2型が前景になっていた。この人は1型と2型の真ん中くらいに位置する。（なんだそりゃ？だが、そう言う他はない）
僕が治療し始めた当時は上にもあるが、デパケンＲが無効なのが特徴で、病前性格を重視しリーマスを使うようになってから病状が大きく好転し始めた。この人はリーマスの反応性が良く、中毒域近くまで増量しその後次第に減量しても病状があまり悪化する雰囲気がなかった。しばらくしてリーマス600㎎で十分になった。その後、一時、非定型病像を交え、その際にリーマスを思い切って減量し、リボトリール主体としたのである。ところで、僕は今までに彼女をやりにくい人だと思ったことはない。彼女は典型的な循環気質で、明朗、活発、ユーモアがあるし、性格的に難しくない人だからである。
これは一般的にはたぶん言われていないと思われるが、
双極1型の治癒への出口はおそらくリボトリールであろう。リボトリール1㎎とか単剤になった暁には、既に完治に近い場所にいる。それは究極の寛解であり、双極性障害がほぼ治ったようなものだ。
しかし、双極2型やラピッドサイクラーはそうではないのである。双極2型の出口には、リボトリールが置いてあることもあるが、そうではないこともある。
この謎は長くなるので、別な機会に意見をアップしたいと思っている。それは個人的にとても納得できるものである（自分だけ納得してても仕方がないわけだが・・発達障害の話の中で出てくる）。
彼女の場合、リボトリールとその当時、漢方薬（整形外科的な薬）だけ処方していた。ある時、彼女は産婦人科に受診し、その産婦人科が心療内科も標榜していたので、そのクリニックで治療受けることにしたのである。一度で済めば良いと思ったらしい。（←この考えが甘い）
どうも他科のドクターには、精神科でも特に心療内科と呼ばれる分野は誰でもできると思われているところがあり、まあ一言で言えば、精神科医がバカにされているんだろうと思う。似たような話は過去ログにも出てくる。（参考1、参考2、参考3）
その産婦人科は心療内科も標榜していたが、その医師はどうもそのような修行を全くしていないような人だったのである。彼女から話を聞いた範囲ではそうとしか思えない。だいたい僕の医局の同門でもないし。ただ、PMSとか軽い産褥期のうつ状態の治療経験があり、できると錯覚していたのだと僕は思った。
その婦人科医（あえてこう呼びたい）は、この処方は間違いだと言い放ち、なんとリボトリールを中止してしまった。
なんてことしてくれるんだ！
と言ったところ。中止しても彼女によれば10日くらいは何もなかったらしい。リボトリールは元々、抗てんかん薬なので、ばっさり中止すべきではない。離脱性のけいれんが起こる事があるからである（そういう親和性のある人では）。精神科医的な感覚も持ち合わせていないことがわかる。
結局、彼女は、リボトリールを中止されたあげくに、デパスとドグマチールを処方されてしまった。（良くあるパターン処方）
彼女は1ヶ月も経たないうちに、僕のところに戻ってきた。彼女によると、人に迷惑をかけるようになったという。だから、うちの病院に戻ってきたらしい。「本当にすいませんでした」と彼女は明るく言った。
この時、
またリーマスからやり直しかよ・・
ホント、いい加減にしてほしいわけだが・・
と思ったが、実はこの事件ではいくつかの発見があり、僕にとっても勉強になった。彼女の疾患の理解が深まったのである。
彼女はリボトリールを再開後2週間もしないうちに、また元のほぼ正常な状態にあっさりと復帰したのであった。
彼女に再会した時、リーマスを使わずリボトリールだけでできるかもしれないという感覚があった。その理由は、彼女は自ら「人に迷惑をかけるようになった」と言っていたし、また僕に謝ってもいるわけで、双極性障害の躁状態とは思えないほどの冷静さだったからだ。（病識があるという意味）
一般的に言う1型の躁状態なら、いったん歯車が回しだすとどうにもならないケースも多い。なぜならリーマスはいきなり始めても効果の発現が遅いからである。
彼女の今回の悪化はそういうタイプのものでは既になかった。つまり
① 古典的躁うつ病とは今や呼べない程度の寛解状態であること。
② やはりリボトリールは間違いなく有効であること。
が判明したのであった。
真の精神科医と、そうでない人では、パキシル１つとっても、処方する時の「思い」がまるで違う。うまく言えないが、思考、判断の奥行きみたいなものが全然違うのである。
このブログをいつも読んでいる人には、この僕の気持ちがわかってもらえるはずだ。
参考
ピアニストを撃つな
1.01の人
リーマス1000mgの薦め
（この話にはまだ「不思議で腑に落ちない点」に触れられていない。少しだけ続きがある）