リーマス中止による奇跡的病状安定についての考察
今回は、統合失調症あるいは非定型精神病近縁タイプの統合失調症の人へのリーマス処方についての話。
統合失調症の患者さんは最近は非定型精神病薬で治療するのがセオリーだが、これでうまくいけば良いがそうもいかないことも稀ではない。本来、非定型精神病薬単剤でコントロール可能ならベストであるが、そう単純なものでもないことは過去ログでも触れている（参考）。
非定型精神病薬でうまくいかない時、他の抗精神病薬に変更するか、あるいは併用するかが普通に行われているが、こうなった時点で、既に簡単な患者さんではない。この瞬間こそ、ひょっとしたら多剤併用になりかねない分岐点なんだと思う。
このような際に抗精神病薬ではなく、デパケンR、リーマスなどの気分安定化薬の併用が行われることがある。他のテグレトールやリボトリールもそれに準じるが、テグレトールは強烈な中毒疹が出現しかねないので、慎重になる医師も多い。何も考えず、若い女性にいきなりテグレトールを処方し、Stevens-Johnson症候群でも生じたりしたら後悔だけでは済まない。それに対し、リボトリールは他の気分安定化薬に比べ服用しやすい薬物である。（参考）
コントロールが困難だった統合失調症にリーマスを追加することにより病状が改善し抗精神病薬との併用療法になることがある。
特に統合失調症でも躁うつ状態を呈するようなタイプの人たちに、デパケンRよりリーマスを併用することが多いように見えるのは、やはりデパケンRよりリーマスの方が長く躁状態に処方されてきた薬物治療の伝統が関係しているような気がする。同じような理由で、テグレトールも併用されている処方を良く見る。デパケンＲがその真の有用性に比べ、普及率が今ひとつなのはこれが関係していると思う（参考）。リーマス、テグレトール、デパケンＲでは、実際に併用する場合、副作用的にはデパケンRが最も安全である。（デパケンRは肝障害はリーマスより出現しやすい）
臨床的な僕の感覚だが、リーマスとテグレトールは他の抗精神病薬との調和がいまいちだと思う。
デパケンRの場合、抗精神病薬と併用した場合、単に躁うつの波を軽減するだけではなく、精神症状全般を安定させる面があるので、統合失調症に極めて有用な薬物である。僕は当初、デパケンＲの双極性障害への効果から、症状に波があるような統合失調症に合うのではないかと思っていた。しかし、そういうのも確かにあるが、作用的にはそう単純なものでもなさそうなのである。理論的には今ひとつうまく説明できない。僕は神経細胞の反応性を変え、他の薬剤を効きやすくしているようなメカニズムがあるような気がしている。
これは実際に臨床的に使ってみるとわかる。統合失調症に対しデパケンRを使い慣れていない医師は、そのような併用療法を見ると謎の処方に見えるらしく、つまらない併用処方だと思い、すぐに中止してしまう人もいるようだ。デパケンＲは統合失調症に適応がないから、などの理屈を言う医師がいたとしたら、彼は間違いなく相当にヘボいと思う。実際に併用で良くなるものは仕方がない。
時間が経過とともに精神症状は安定し、既にデパケンRは役割を終え中止しても問題ないこともある。僕は不必要なデパケンRは積極的に中止していく方針で臨むことも多い。その大きな理由はデパケンRの錠剤が非常に大きい上に、1錠では済まないことがある。シンプルな処方を目指すなら、統合失調症の処方にデパケンＲは邪魔だ。有用ではあるけどね。
統合失調症治療の単剤化を阿呆のように訴えている人たちは、デパケンＲもその多剤併用に含めるのだろうか？という疑問は以前からある（参考）。単剤化というのは聞こえは良いが、治療戦略的には薄っぺらなものであり、エクセレントな寛解状態までは至りにくいケースも多いのである。（参考）
デパケンＲの錠剤が大きいから中止したいと言うのは心理的なものだ。実際に止めた後、時間が経ってやはり必要のように思えることがあり、その際に再開すれば良いという僕の感覚。つまりは対症療法なのである。
デパケンＲの良い点は、結果的に従来の抗精神病薬を減量でき、抗精神病薬の効果を増強しているように見えること。リーマスとの決定的な相違は、その本質的な毒性である。デパケンＲも肝毒性があるが、リーマスの毒性とは桁が違う。リーマスとは感覚的にはひとランク下の毒性なのであった。つまり、デパケンＲは安全性が高いのである。（参考）
あと見逃せないのは、デパケンＲは抗精神病薬の副作用を緩和しているように見えること。僕はデパケンＲは脳に対し保護的に作用しているように思える。しかしリーマスは副作用を緩和するどころか、明らかに増強している。リーマスの方が、デパケンＲより圧倒的に悪性症候群類似の非定型病像（いわば薬剤性精神病状態）に至りやすいことをみてもわかる。（参考）
気分安定化薬系４剤（リーマス、テグレトール、デパケンＲ、リボトリール）で最も抗精神病薬の副作用を緩和するのは間違いなくリボトリールである。リボトリールは、アカシジア、ジスキネジア、ジストニア、レストレスレッグ症候群、メージ症候群などに処方される。しかしデパケンＲはやや微妙だが、他の２剤ほど悪影響がなく、中立か、少しだけ緩和しているように見える。リボトリールは、ベンゾジアゼピンであることもあり、他の３剤に比べかなり毒性が低い。
リーマスの場合、ほとんどの統合失調症の症例でエピソード的な躁状態に使われているが、たまにうつ状態のみのために追加処方されている場合もある。理論的にはうつ状態に効いてもおかしくないが、抗うつ剤を使わずリーマスを併用しているのが味があるというか、まあプロフェッショナルなんだろうと僕は思った。
なぜ抗うつ剤を使わないかと言えば、統合失調症に使ってもろくなことにはならないからである。（デプロメールは併用されることもある。過去ログ参照）このような処方は臨床的には失敗率があんがい高いものなのである。たまに統合失調症の人にトリプタノール等の抗うつ剤処方がずっと続けられている場合があるが、これはこれでとても落ち着いている。そういう人はきっともう少し違った処方が可能だろうと思う。しかしいったん何十年も続いてきているその処方を変更するのは危険だ。特にトリプタノールは鎮静的な薬物なので、この人にとってはまあ合っているとも言えるからだ。
意味不明の多剤併用も、深読みすると理屈があるのが面白いところだ。
リーマスとデパケンＲは中止したときにほとんど離脱が生じない。これは統合失調症で処方されている場合、他の精神病薬が併用されていることも大きいが、双極性障害の人でも、本人が勝手に中止してもしばらく大丈夫なことの方が多いので、きっと離脱が少ない薬物なのだろう。
パキシル、リスパダール、ドグマチールなど酷い離脱が生じる薬が多い中、リーマスのような毒性が高い薬物に離脱が生じないのは、つまりはこれらがマジに毒だからと思う。おそらく中止したことで体が喜ぶような感じなのかもしれない。
僕はリーマスを中止した後、奇跡のような数ヶ月間の寛解状態の経験が多くある。リーマスは、止めるようなタイミングではなにがしか状態が悪化しており、どうやら、リーマスが一枚、関与しているように思えるのである。
これはたぶんリーマスによる人工的ないわば非定型病像であって、あの奇跡的寛解状態こそ、悪性症候群の治癒後に精神病像が改善するメカニズムを人為的に生じさせたものであろう。こう考えると、経過について最も矛盾が少ない。（参考）
このような経験をするとこんな風に思う。
「やはり、あの人にはリーマスは合わなかったんだ・・」と。
しかし、そう単純なものでもないのである。そのような経過になっても、リーマスはやはり必要な人たちが存在する。なぜなら、その奇跡的な寛解状態が永遠には続かないからだ。また病状が悪化し何がしか追加をすべき時期が来る人たちもいる。リーマスは、考えれば考えるほど不思議な薬だと思う。
過去の論文では統合失調症でも気分の変調みたいなものが見える患者さんはリーマスが良いと書かれているものがある。しかしそうでない患者さんには、プラセボとたいしてかわらないと言う。
僕は絶対値で言えば、統合失調症にリーマスはなるべく使わないようにした方が良いと思っているし、実際にリーマスの併用が少ない。なぜかというと、そういう非定型っぽいウェールズ生まれの統合失調症の患者さんはリーマスで副作用が出やすいからだ。時間が経つと次第に振戦が酷くなり、意識の変容～夢幻様状態が出現したり、幻覚妄想などの精神症状が悪化する人たちも稀ではない。そのタイミングでぱっとリーマスを止めると、奇跡の数ヶ月が起こるのである。
おしなべてみると、典型的な統合失調症の人はそこまでリーマス有効でないし、非定型的色彩のウェールズ生まれの統合失調症の人は最終的に逆転負けになってしまうようなところがある（参考）。
こういう風に考えていくと、リーマスを使うに当たり計算して休薬期間を作り、奇跡の数ヶ月を人工的にコントロールしつつ発現させることができれば神であろう。こういう面からも、非定型精神病はパーキンソン症候群の近縁疾患っぽく見えるのであった。
リーマスもデパケンＲも神経細胞の興奮性のようなものを抑えているように見えるが、その神経に対するかかわり方に少し違いがあるような気がする。デパケンＲが脳の神経に対し保護的なのに比べ、リーマスが攻撃的だからだ。
僕は一般の抗精神病薬に比べ、リーマスやデパケンＲは一歩進化した薬物なんだと思っている。それは個々の神経伝達物質より、脳の神経細胞トータルに作用しているように見えるからだ。中脳辺縁系でドパミンの過剰を抑え、なおかつ前頭（前頭前野も含む）でむしろドパミンを増やすような神経遮断薬なんて、あまりにも難しすぎる。
将来、統合失調症に劇的に効く究極の気分安定化薬が発見されるはずだ。
統合失調症の患者さんは最近は非定型精神病薬で治療するのがセオリーだが、これでうまくいけば良いがそうもいかないことも稀ではない。本来、非定型精神病薬単剤でコントロール可能ならベストであるが、そう単純なものでもないことは過去ログでも触れている（参考）。
非定型精神病薬でうまくいかない時、他の抗精神病薬に変更するか、あるいは併用するかが普通に行われているが、こうなった時点で、既に簡単な患者さんではない。この瞬間こそ、ひょっとしたら多剤併用になりかねない分岐点なんだと思う。
このような際に抗精神病薬ではなく、デパケンR、リーマスなどの気分安定化薬の併用が行われることがある。他のテグレトールやリボトリールもそれに準じるが、テグレトールは強烈な中毒疹が出現しかねないので、慎重になる医師も多い。何も考えず、若い女性にいきなりテグレトールを処方し、Stevens-Johnson症候群でも生じたりしたら後悔だけでは済まない。それに対し、リボトリールは他の気分安定化薬に比べ服用しやすい薬物である。（参考）
コントロールが困難だった統合失調症にリーマスを追加することにより病状が改善し抗精神病薬との併用療法になることがある。
特に統合失調症でも躁うつ状態を呈するようなタイプの人たちに、デパケンRよりリーマスを併用することが多いように見えるのは、やはりデパケンRよりリーマスの方が長く躁状態に処方されてきた薬物治療の伝統が関係しているような気がする。同じような理由で、テグレトールも併用されている処方を良く見る。デパケンＲがその真の有用性に比べ、普及率が今ひとつなのはこれが関係していると思う（参考）。リーマス、テグレトール、デパケンＲでは、実際に併用する場合、副作用的にはデパケンRが最も安全である。（デパケンRは肝障害はリーマスより出現しやすい）
臨床的な僕の感覚だが、リーマスとテグレトールは他の抗精神病薬との調和がいまいちだと思う。
デパケンRの場合、抗精神病薬と併用した場合、単に躁うつの波を軽減するだけではなく、精神症状全般を安定させる面があるので、統合失調症に極めて有用な薬物である。僕は当初、デパケンＲの双極性障害への効果から、症状に波があるような統合失調症に合うのではないかと思っていた。しかし、そういうのも確かにあるが、作用的にはそう単純なものでもなさそうなのである。理論的には今ひとつうまく説明できない。僕は神経細胞の反応性を変え、他の薬剤を効きやすくしているようなメカニズムがあるような気がしている。
これは実際に臨床的に使ってみるとわかる。統合失調症に対しデパケンRを使い慣れていない医師は、そのような併用療法を見ると謎の処方に見えるらしく、つまらない併用処方だと思い、すぐに中止してしまう人もいるようだ。デパケンＲは統合失調症に適応がないから、などの理屈を言う医師がいたとしたら、彼は間違いなく相当にヘボいと思う。実際に併用で良くなるものは仕方がない。
時間が経過とともに精神症状は安定し、既にデパケンRは役割を終え中止しても問題ないこともある。僕は不必要なデパケンRは積極的に中止していく方針で臨むことも多い。その大きな理由はデパケンRの錠剤が非常に大きい上に、1錠では済まないことがある。シンプルな処方を目指すなら、統合失調症の処方にデパケンＲは邪魔だ。有用ではあるけどね。
統合失調症治療の単剤化を阿呆のように訴えている人たちは、デパケンＲもその多剤併用に含めるのだろうか？という疑問は以前からある（参考）。単剤化というのは聞こえは良いが、治療戦略的には薄っぺらなものであり、エクセレントな寛解状態までは至りにくいケースも多いのである。（参考）
デパケンＲの錠剤が大きいから中止したいと言うのは心理的なものだ。実際に止めた後、時間が経ってやはり必要のように思えることがあり、その際に再開すれば良いという僕の感覚。つまりは対症療法なのである。
デパケンＲの良い点は、結果的に従来の抗精神病薬を減量でき、抗精神病薬の効果を増強しているように見えること。リーマスとの決定的な相違は、その本質的な毒性である。デパケンＲも肝毒性があるが、リーマスの毒性とは桁が違う。リーマスとは感覚的にはひとランク下の毒性なのであった。つまり、デパケンＲは安全性が高いのである。（参考）
あと見逃せないのは、デパケンＲは抗精神病薬の副作用を緩和しているように見えること。僕はデパケンＲは脳に対し保護的に作用しているように思える。しかしリーマスは副作用を緩和するどころか、明らかに増強している。リーマスの方が、デパケンＲより圧倒的に悪性症候群類似の非定型病像（いわば薬剤性精神病状態）に至りやすいことをみてもわかる。（参考）
気分安定化薬系４剤（リーマス、テグレトール、デパケンＲ、リボトリール）で最も抗精神病薬の副作用を緩和するのは間違いなくリボトリールである。リボトリールは、アカシジア、ジスキネジア、ジストニア、レストレスレッグ症候群、メージ症候群などに処方される。しかしデパケンＲはやや微妙だが、他の２剤ほど悪影響がなく、中立か、少しだけ緩和しているように見える。リボトリールは、ベンゾジアゼピンであることもあり、他の３剤に比べかなり毒性が低い。
リーマスの場合、ほとんどの統合失調症の症例でエピソード的な躁状態に使われているが、たまにうつ状態のみのために追加処方されている場合もある。理論的にはうつ状態に効いてもおかしくないが、抗うつ剤を使わずリーマスを併用しているのが味があるというか、まあプロフェッショナルなんだろうと僕は思った。
なぜ抗うつ剤を使わないかと言えば、統合失調症に使ってもろくなことにはならないからである。（デプロメールは併用されることもある。過去ログ参照）このような処方は臨床的には失敗率があんがい高いものなのである。たまに統合失調症の人にトリプタノール等の抗うつ剤処方がずっと続けられている場合があるが、これはこれでとても落ち着いている。そういう人はきっともう少し違った処方が可能だろうと思う。しかしいったん何十年も続いてきているその処方を変更するのは危険だ。特にトリプタノールは鎮静的な薬物なので、この人にとってはまあ合っているとも言えるからだ。
意味不明の多剤併用も、深読みすると理屈があるのが面白いところだ。
リーマスとデパケンＲは中止したときにほとんど離脱が生じない。これは統合失調症で処方されている場合、他の精神病薬が併用されていることも大きいが、双極性障害の人でも、本人が勝手に中止してもしばらく大丈夫なことの方が多いので、きっと離脱が少ない薬物なのだろう。
パキシル、リスパダール、ドグマチールなど酷い離脱が生じる薬が多い中、リーマスのような毒性が高い薬物に離脱が生じないのは、つまりはこれらがマジに毒だからと思う。おそらく中止したことで体が喜ぶような感じなのかもしれない。
僕はリーマスを中止した後、奇跡のような数ヶ月間の寛解状態の経験が多くある。リーマスは、止めるようなタイミングではなにがしか状態が悪化しており、どうやら、リーマスが一枚、関与しているように思えるのである。
これはたぶんリーマスによる人工的ないわば非定型病像であって、あの奇跡的寛解状態こそ、悪性症候群の治癒後に精神病像が改善するメカニズムを人為的に生じさせたものであろう。こう考えると、経過について最も矛盾が少ない。（参考）
このような経験をするとこんな風に思う。
「やはり、あの人にはリーマスは合わなかったんだ・・」と。
しかし、そう単純なものでもないのである。そのような経過になっても、リーマスはやはり必要な人たちが存在する。なぜなら、その奇跡的な寛解状態が永遠には続かないからだ。また病状が悪化し何がしか追加をすべき時期が来る人たちもいる。リーマスは、考えれば考えるほど不思議な薬だと思う。
過去の論文では統合失調症でも気分の変調みたいなものが見える患者さんはリーマスが良いと書かれているものがある。しかしそうでない患者さんには、プラセボとたいしてかわらないと言う。
僕は絶対値で言えば、統合失調症にリーマスはなるべく使わないようにした方が良いと思っているし、実際にリーマスの併用が少ない。なぜかというと、そういう非定型っぽいウェールズ生まれの統合失調症の患者さんはリーマスで副作用が出やすいからだ。時間が経つと次第に振戦が酷くなり、意識の変容～夢幻様状態が出現したり、幻覚妄想などの精神症状が悪化する人たちも稀ではない。そのタイミングでぱっとリーマスを止めると、奇跡の数ヶ月が起こるのである。
おしなべてみると、典型的な統合失調症の人はそこまでリーマス有効でないし、非定型的色彩のウェールズ生まれの統合失調症の人は最終的に逆転負けになってしまうようなところがある（参考）。
こういう風に考えていくと、リーマスを使うに当たり計算して休薬期間を作り、奇跡の数ヶ月を人工的にコントロールしつつ発現させることができれば神であろう。こういう面からも、非定型精神病はパーキンソン症候群の近縁疾患っぽく見えるのであった。
リーマスもデパケンＲも神経細胞の興奮性のようなものを抑えているように見えるが、その神経に対するかかわり方に少し違いがあるような気がする。デパケンＲが脳の神経に対し保護的なのに比べ、リーマスが攻撃的だからだ。
僕は一般の抗精神病薬に比べ、リーマスやデパケンＲは一歩進化した薬物なんだと思っている。それは個々の神経伝達物質より、脳の神経細胞トータルに作用しているように見えるからだ。中脳辺縁系でドパミンの過剰を抑え、なおかつ前頭（前頭前野も含む）でむしろドパミンを増やすような神経遮断薬なんて、あまりにも難しすぎる。
将来、統合失調症に劇的に効く究極の気分安定化薬が発見されるはずだ。