『双極性障害と抗うつ剤』

現在、双極性障害の概念が双極2型まで広がったなどがあり、特にうつ状態のフェーズで抗うつ剤を使って良いのかどうか意見がまとまらないでいる。

ここでわりあい統一したコンセンサスは「少なくとも双極性障害のうつ状態には3環系抗うつ剤は使わない方が良い」といったところだと思う。

抗精神病薬のうち、双極性障害のうつ状態に日本で適応が認められているのは、ビプレッソとジプレキサだけである。なお、セロクエル（クエチエピン）は有効であるが、厳密には適応が認められていない。なおビプレッソだが、セロクエルとは成分的にほぼ同じことや薬価の関係でそこまで普及していない。気分安定化薬についてはラミクタール以外、双極性障害の躁状態はともかくうつ状態は適応に挙げられていない。ラミクタールのみ「双極性障害における気分エピソードの再発・再燃抑制」と記載されており、うつ状態にも処方できるように見える。

ジプレキサの添付文書では、「双極性障害における躁症状及びうつ症状の改善」と記載されている。ジプレキサは統合失調症だけでなく双極性障害に対し万能型の抗精神病薬である。

双極性障害のうつ状態への抗うつ剤（3環系以外）の処方は、気分安定化薬との併用なら処方してもかまわないと言う臨床医もいれば、かたくなに抗うつ剤を処方しない臨床医もいる。

併用する前提でまだ処方できそうな抗うつ剤はSSRIであろうが、これでさえ気分安定化薬なしで単独で処方するのは怖いところである。一般的に、SSRIは躁転せずとも情緒不安定になりかねない人もいるため、気分安定化薬を併用する方が無難だと思われる。ここで言う気分安定化薬とはリーマスとラミクタール（ラモトリギン）を指している。双極性障害のうつ状態ではデパケン（バルプロ酸Na）は推奨度が下がるが、臨床的に併用した方が良い人もいる。

SSRIに比べSNRI（特にサインバルタとイフェクサー）はノルアドレナリンを上げる機序を持つため、もう少し双極性障害にはリスクが高そうに見える。

日本での双極性障害に対する抗うつ剤の評価だが、積極的に推奨はしないが、かといって非推奨でもないと言った感じだと思われる。このような曖昧な推奨になるのは、双極性障害のうつ状態治療に海外ではジプレキサ＋プロザック（SSRI）の合剤が推奨の高いレベルに入っていることも大いにありそうである。

つまり、使うかどうかは精神科医の経験に基づき、個々の患者さんの病状（特にうつ状態の規模）に応じて判断されるといったところである。したがって禁忌ではないので、双極性障害に抗うつ剤を使ったから間違いということにはならない。

いずれにせよ、患者さんが滅茶苦茶うつが良くないのに頑固に抗うつ剤のトライすらしない精神科医は、患者さんの多様性を考慮せず、融通が利かないタイプだと思われる。

そう思う理由は、双極性障害（特に2型）は疾患性という視点でスペクトラム的に分布しており、かつては重い躁状態があったのに時間が経つと躁状態が消退し、例えばジェイゾロフト単剤で10年以上落ち着いている人もいることがある。

注意したいのは、抗うつ剤のために複雑なラピッドサイクラーになる人であろう。このような人たちは、抗うつ剤を避けてブレを少なくすることが必要だと思われる。

参考

単極性、双極性の激うつ対策本部（古い記事）

クエチアピンの徐放剤ビプレッソ徐放錠が2017年秋、発売見込

セロクエルと双極性うつ状態

軽躁状態を躁状態の１つと見なさない考え方

うつ状態にスパイス的に使うジプレキサについて