精神科治療とホーム＆アウェー
僕が最初、ある中枢病院の外来を頼まれた時、引き受けた大きな理由は２つあった。１つは断るに断れない感じだったこと。もう1つは、他所の病院がどんな風になっているのか一度観たかったこともある。（参考）
治療については、良くなるものは良くなるだろうし、あるがまま普通にやっていくだけといった感覚だった。これは良くも悪くも僕の治療スタンスではある。精神科治療は力が入りすぎると良い結果にならないことも多いから。
僕は入院ならともかく、もう安定して外来通院の人たちだしそこまで大きくは変わらないのではないかと思っていた。それとホーム＆アウェーで言えば、アウェーでの治療である。ホームほどはうまくいかないかもしれない・・
しかし、彼らはずいぶん変わったのである。トータルでみると90％以上の人たちは何らかの形で改善している。
今から思えば、これは相当に凄いことではないかと。（←自分で言っている）
普通、インターネットなどで評判が良いとか、あるいは本を書いているような精神科医だと、普通の患者さんなら初診するだけで良くなると思う。それほどまで精神科治療にはプラセボは関与している。しかしプラセボは所詮プラセボなので、真の実力がないと評判は維持できない。
僕の場合、プラセボがゼロでこの結果だ。今までにも患者さんについて何人か紹介しているので参照してほしい。
僕は統合失調症に関しては、最初しばらく観察して、どうみても必要のない薬物を切っていく方針だった。だから平均すれば僕が診る前よりは薬の量は減っている。基本的に薬を飲まないような人を除けば、外来で治療可能な人はハロマンス、フルデカシンは必要ないのですべて中止している。偶然かもしれないが、この持続性抗精神病薬の中止は全員うまくいっている。
今日はそんな人を1人紹介したい。その女性は30歳台の統合失調症の患者さんで、肥満が目立っていた。本人は入院治療を数回していることもあり、入院になるほど悪化することを非常に恐れている感じだった。やや鈍さがあるが疎通性はそこまで悪くはなく、うまくやれば少しは良くなるはずだと思っていた。
僕が引き受けた時の処方
リスパダール3mg
アキネトン 6mg
ヒベルナ 75mg
デパス 1.5mg
ハロマンス 75mg（月）
（CP換算525mg）
いかにも統合失調症の人の処方。一応の落ち着きはあり、コメントに、
「今、統合失調症の人ですが安定しています。ハロマンスが良い効果を出しているような印象です」
とあった。これは滅茶苦茶な処方とはいえない。前医は僕の知り合いである（後輩）。彼女の最も大きな問題点はろくに月経が来ないこと。肥満と高プロラクチン血症の原因はたぶんリスパダールだが、これは急がなくても良いので、初回は変更しなかった。
2回目診察での変更点
リスパダール 2mg↓
ルーラン 4mg↑
（他は変更なし）
僕はリスパダールはできるだけ早く減量したいので、リスパダールから手をつけることにした。僕は普通このような処方では、まずなんとかハロマンスを減量し、その後にリスパダールに手をつけることが多い。なぜならリスパダールが最も減量の際に波乱が起こるからだ。特に希死念慮が出た場合が辛い。
なぜリスパダールの減量で希死念慮が出現することがあるかは謎だ。そう思う理由は、希死念慮にリスパダール液などを追加し改善することもあるからだ。彼女の場合、数ヶ月単位ではまず月経不順をなんとかしなくてはならない。だから少しリスクはあるが、ルーランへの切り替えを先に試みることにしたのである。（ルーラン8mg＝リスパダール1mgなので少し減量になる）
次回受診時の彼女の感想
ルーランが入って少しソワソワが減った。
でも少し眠いです。動けるけど、倦怠感がある。
幻聴はない。たばこは20本。
生理はあまり来ない。
ルーランを飲むとすっきりして朝の具合がよい。
好感触だったこともあり、リスパダールをそのままにして、今度はルーランを増やしハロマンスを減量することにした。
3回目
リスパダール 2mg
ルーラン 8mg↑
アキネトン 6mg
ヒベルナ 75mg
ハロマンス 50mg（月）↓
僕の感覚では、リスパダール2mgは相当に強力である。リスパダールはこれからが大変だったりするので、安全策をとった。無理をして再入院になっては何もならない。そして更に漸減し、3ヵ月後にはハロマンスを一掃した。そして緩衝材としてリントン1.5mgを追加しこの処方になったのである。
リスパダール 2mg
ルーラン 8mg
アキネトン 6mg
リントン 1.5mg
（CP換算 375mg）
ハロマンスを止めてから1ヶ月目の彼女の感想
頭が霧がかかったような感じがなくなった。
頭の重さが減った。締め付けられない。
生理が2ヶ月来ない。それ以外は調子がよい。
まだリスパダールが多いのだろう。しかしこれ以上はやや怖い感じだ。それでも、無月経がある以上、前に進むしかない。更にリスパダールを漸減しこのようになった。
5ヶ月目くらい
リスパダール1mg
ルーラン 12mg
リントン 1.5mg
アキネトン 3mg
（CP換算 325mg）
この人はいつも振戦とかアカシジア模様なのよね。だから抗パーキンソン薬の減量は遅らせたことがある。できればアキネトンは使うにしても1mg以下にしたい。リスパダールを1mgにできたのは良かった。
彼女の感想
生理不順はほとんどなくなった。
タバコが減った。
僕はこのあたりでしばらく変えない方針だ。これでもずいぶん良いし、もうこれ以上の減量を彼女が怖がっていることもある。リントン（＝セレネース）が意味不明だが、まだこの分リスパダールが減量できていると思えばマシである。僕はリスパダールを減らす際、その分単純にルーランを増やすのは好きではないのだ。ルーランは少ない量ほどその持ち味が出るから。だからと言って、ここでリスパールだけ減らすのは危険すぎる。僕は外来しか診ていないので大きなリスクはとれない。そういうジレンマからの謎処方であった。
結局、これがアウェーの戦いなんだと思う。うちの病院ならば、こういう中途半端な処方のままにしない。この人は、リスパダールを中止した方が良いと思っているから。またルーランよりもまだ良い薬があるような気がしている。彼女はわずかな抗精神病薬でもEPSが出過ぎるので、SDAは合わないのかもしれない。
僕の病院の外来患者ではジプレキサ12.5mg以上の人がほとんどいない。最近退院した人は現在15mgだが、重いのでそこまで減らせないだろうが、それでも10mgは可能だと思っている。ところがその病院では、僕の患者さんでジプレキサ15mgの人が存在する。なぜか減量の限界点がうちの病院よりは高い感じなのである。
不思議な点が他に2点。1つは、意味不明に良くなってる人が存在すること。例えば、このような処方で、
コントミン 150mg
エミレース 12mg
アキネトン 3mg
レスリン 75mg
ソラナックス 0.8mg
この人、もうオッサンなのでこれから変える気がしない。これでほぼ落ちついているし、これを変えて悪化したら、いったい何やってんだという世界だと思う。このオッサンを僕の病院で診ているなら、最初からこの処方にはならないとは思うけど。このオッサンは農家の人なので、診察時は野菜の出荷の話題が多かった。だから、いつも世間話をしている感じだ。
ところが、この1年近く一切薬を変えていないのに、ずいぶん良くなっているというんだな。朝の目覚めが良くなり、昼間もイライラしなくなったらしい。良くなっているのは、タバコの量の変化でわかる。この人は僕が診る前はセブンスター40本だったが、今は30本に減っていると言う。こういう謎の患者さんが数名いる。
あと同じような感じだが、何か薬を追加してみてちょっと悪化し、元に戻すというのを繰り返し、結局何も変わっていないのに、かなり良くなった謎のオッサンもいる。彼は幾度か無駄な変更の後、元に戻ったのになぜか希死念慮が消失しているという。これについては僕なりの理解があり、いったん悪くして戻る際に行き過ぎで良くなるのであろう。（バンジージャンプの世界）
あともう1つの謎は、僕が処方しているから効いているとしか思えない患者さんが存在すること。不思議だよなぁ・・薬を渡すのは調剤薬局の薬剤師なのに。
普通、抗精神病薬でも抗うつ剤でも、精神科医が処方するとそうでない人たちが処方するよりずっと効くよ。これはオカルトの世界なんだけど事実だから仕方がない。これは、リエゾンで総合病院などで仕事をすると良くわかる。これは、やはり「気」みたいなものなのだろうか？
僕が処方すると勝率が高い薬物がある。それは
○ ルーラン
○ アンプリット
○ ルジオミール
○ リスパダール
○ ジプレキサ
○ デプロメール
○ 抑肝散
まだ他にもあるのだが、この理由はずっと薬物の理解が深いからと思っていた。内科医はあまりその薬を知らないで使うからそこまで効かないんだろう。こういうのは医療だけではなく、それ以外の世界でもありそうな気がしている。
しかし・・
唯一と言ってよいくらい苦戦している患者さんがいる。僕は統合失調症の専門医くらいに思っている人が多いかもしれないが、周囲からは概ね何でもこなす精神科医と思われているよ。
僕の最も得意としているのは、うつ病と双極性障害の治療だ。統合失調症も良いと思うけどね。精神科医になって最初に自信を持ったのはうつ病の治療ということがある。しかし、今、最も治療に苦しんでいるのは入院中の真に重い双極性障害と統合失調症の患者さんだ。このあたり重さには上には上がいる。
その女性患者さんはまだ30歳に行かないくらいで、かなり生物学的背景が大きい家系の子だ。僕はその病院で、唯一、彼女だけバレンタインデーにチョコレートを貰った。僕の患者さんには、そのくらいの世代があまりいないこともある。
いつもお世話になっているので・・
これからもよろしくお願いします。
これほど、たいして良くなってないのに、チョコレートをくれるなんて。
最近では一番泣ける話だった。
治療については、良くなるものは良くなるだろうし、あるがまま普通にやっていくだけといった感覚だった。これは良くも悪くも僕の治療スタンスではある。精神科治療は力が入りすぎると良い結果にならないことも多いから。
僕は入院ならともかく、もう安定して外来通院の人たちだしそこまで大きくは変わらないのではないかと思っていた。それとホーム＆アウェーで言えば、アウェーでの治療である。ホームほどはうまくいかないかもしれない・・
しかし、彼らはずいぶん変わったのである。トータルでみると90％以上の人たちは何らかの形で改善している。
今から思えば、これは相当に凄いことではないかと。（←自分で言っている）
普通、インターネットなどで評判が良いとか、あるいは本を書いているような精神科医だと、普通の患者さんなら初診するだけで良くなると思う。それほどまで精神科治療にはプラセボは関与している。しかしプラセボは所詮プラセボなので、真の実力がないと評判は維持できない。
僕の場合、プラセボがゼロでこの結果だ。今までにも患者さんについて何人か紹介しているので参照してほしい。
僕は統合失調症に関しては、最初しばらく観察して、どうみても必要のない薬物を切っていく方針だった。だから平均すれば僕が診る前よりは薬の量は減っている。基本的に薬を飲まないような人を除けば、外来で治療可能な人はハロマンス、フルデカシンは必要ないのですべて中止している。偶然かもしれないが、この持続性抗精神病薬の中止は全員うまくいっている。
今日はそんな人を1人紹介したい。その女性は30歳台の統合失調症の患者さんで、肥満が目立っていた。本人は入院治療を数回していることもあり、入院になるほど悪化することを非常に恐れている感じだった。やや鈍さがあるが疎通性はそこまで悪くはなく、うまくやれば少しは良くなるはずだと思っていた。
僕が引き受けた時の処方
リスパダール3mg
アキネトン 6mg
ヒベルナ 75mg
デパス 1.5mg
ハロマンス 75mg（月）
（CP換算525mg）
いかにも統合失調症の人の処方。一応の落ち着きはあり、コメントに、
「今、統合失調症の人ですが安定しています。ハロマンスが良い効果を出しているような印象です」
とあった。これは滅茶苦茶な処方とはいえない。前医は僕の知り合いである（後輩）。彼女の最も大きな問題点はろくに月経が来ないこと。肥満と高プロラクチン血症の原因はたぶんリスパダールだが、これは急がなくても良いので、初回は変更しなかった。
2回目診察での変更点
リスパダール 2mg↓
ルーラン 4mg↑
（他は変更なし）
僕はリスパダールはできるだけ早く減量したいので、リスパダールから手をつけることにした。僕は普通このような処方では、まずなんとかハロマンスを減量し、その後にリスパダールに手をつけることが多い。なぜならリスパダールが最も減量の際に波乱が起こるからだ。特に希死念慮が出た場合が辛い。
なぜリスパダールの減量で希死念慮が出現することがあるかは謎だ。そう思う理由は、希死念慮にリスパダール液などを追加し改善することもあるからだ。彼女の場合、数ヶ月単位ではまず月経不順をなんとかしなくてはならない。だから少しリスクはあるが、ルーランへの切り替えを先に試みることにしたのである。（ルーラン8mg＝リスパダール1mgなので少し減量になる）
次回受診時の彼女の感想
ルーランが入って少しソワソワが減った。
でも少し眠いです。動けるけど、倦怠感がある。
幻聴はない。たばこは20本。
生理はあまり来ない。
ルーランを飲むとすっきりして朝の具合がよい。
好感触だったこともあり、リスパダールをそのままにして、今度はルーランを増やしハロマンスを減量することにした。
3回目
リスパダール 2mg
ルーラン 8mg↑
アキネトン 6mg
ヒベルナ 75mg
ハロマンス 50mg（月）↓
僕の感覚では、リスパダール2mgは相当に強力である。リスパダールはこれからが大変だったりするので、安全策をとった。無理をして再入院になっては何もならない。そして更に漸減し、3ヵ月後にはハロマンスを一掃した。そして緩衝材としてリントン1.5mgを追加しこの処方になったのである。
リスパダール 2mg
ルーラン 8mg
アキネトン 6mg
リントン 1.5mg
（CP換算 375mg）
ハロマンスを止めてから1ヶ月目の彼女の感想
頭が霧がかかったような感じがなくなった。
頭の重さが減った。締め付けられない。
生理が2ヶ月来ない。それ以外は調子がよい。
まだリスパダールが多いのだろう。しかしこれ以上はやや怖い感じだ。それでも、無月経がある以上、前に進むしかない。更にリスパダールを漸減しこのようになった。
5ヶ月目くらい
リスパダール1mg
ルーラン 12mg
リントン 1.5mg
アキネトン 3mg
（CP換算 325mg）
この人はいつも振戦とかアカシジア模様なのよね。だから抗パーキンソン薬の減量は遅らせたことがある。できればアキネトンは使うにしても1mg以下にしたい。リスパダールを1mgにできたのは良かった。
彼女の感想
生理不順はほとんどなくなった。
タバコが減った。
僕はこのあたりでしばらく変えない方針だ。これでもずいぶん良いし、もうこれ以上の減量を彼女が怖がっていることもある。リントン（＝セレネース）が意味不明だが、まだこの分リスパダールが減量できていると思えばマシである。僕はリスパダールを減らす際、その分単純にルーランを増やすのは好きではないのだ。ルーランは少ない量ほどその持ち味が出るから。だからと言って、ここでリスパールだけ減らすのは危険すぎる。僕は外来しか診ていないので大きなリスクはとれない。そういうジレンマからの謎処方であった。
結局、これがアウェーの戦いなんだと思う。うちの病院ならば、こういう中途半端な処方のままにしない。この人は、リスパダールを中止した方が良いと思っているから。またルーランよりもまだ良い薬があるような気がしている。彼女はわずかな抗精神病薬でもEPSが出過ぎるので、SDAは合わないのかもしれない。
僕の病院の外来患者ではジプレキサ12.5mg以上の人がほとんどいない。最近退院した人は現在15mgだが、重いのでそこまで減らせないだろうが、それでも10mgは可能だと思っている。ところがその病院では、僕の患者さんでジプレキサ15mgの人が存在する。なぜか減量の限界点がうちの病院よりは高い感じなのである。
不思議な点が他に2点。1つは、意味不明に良くなってる人が存在すること。例えば、このような処方で、
コントミン 150mg
エミレース 12mg
アキネトン 3mg
レスリン 75mg
ソラナックス 0.8mg
この人、もうオッサンなのでこれから変える気がしない。これでほぼ落ちついているし、これを変えて悪化したら、いったい何やってんだという世界だと思う。このオッサンを僕の病院で診ているなら、最初からこの処方にはならないとは思うけど。このオッサンは農家の人なので、診察時は野菜の出荷の話題が多かった。だから、いつも世間話をしている感じだ。
ところが、この1年近く一切薬を変えていないのに、ずいぶん良くなっているというんだな。朝の目覚めが良くなり、昼間もイライラしなくなったらしい。良くなっているのは、タバコの量の変化でわかる。この人は僕が診る前はセブンスター40本だったが、今は30本に減っていると言う。こういう謎の患者さんが数名いる。
あと同じような感じだが、何か薬を追加してみてちょっと悪化し、元に戻すというのを繰り返し、結局何も変わっていないのに、かなり良くなった謎のオッサンもいる。彼は幾度か無駄な変更の後、元に戻ったのになぜか希死念慮が消失しているという。これについては僕なりの理解があり、いったん悪くして戻る際に行き過ぎで良くなるのであろう。（バンジージャンプの世界）
あともう1つの謎は、僕が処方しているから効いているとしか思えない患者さんが存在すること。不思議だよなぁ・・薬を渡すのは調剤薬局の薬剤師なのに。
普通、抗精神病薬でも抗うつ剤でも、精神科医が処方するとそうでない人たちが処方するよりずっと効くよ。これはオカルトの世界なんだけど事実だから仕方がない。これは、リエゾンで総合病院などで仕事をすると良くわかる。これは、やはり「気」みたいなものなのだろうか？
僕が処方すると勝率が高い薬物がある。それは
○ ルーラン
○ アンプリット
○ ルジオミール
○ リスパダール
○ ジプレキサ
○ デプロメール
○ 抑肝散
まだ他にもあるのだが、この理由はずっと薬物の理解が深いからと思っていた。内科医はあまりその薬を知らないで使うからそこまで効かないんだろう。こういうのは医療だけではなく、それ以外の世界でもありそうな気がしている。
しかし・・
唯一と言ってよいくらい苦戦している患者さんがいる。僕は統合失調症の専門医くらいに思っている人が多いかもしれないが、周囲からは概ね何でもこなす精神科医と思われているよ。
僕の最も得意としているのは、うつ病と双極性障害の治療だ。統合失調症も良いと思うけどね。精神科医になって最初に自信を持ったのはうつ病の治療ということがある。しかし、今、最も治療に苦しんでいるのは入院中の真に重い双極性障害と統合失調症の患者さんだ。このあたり重さには上には上がいる。
その女性患者さんはまだ30歳に行かないくらいで、かなり生物学的背景が大きい家系の子だ。僕はその病院で、唯一、彼女だけバレンタインデーにチョコレートを貰った。僕の患者さんには、そのくらいの世代があまりいないこともある。
いつもお世話になっているので・・
これからもよろしくお願いします。
これほど、たいして良くなってないのに、チョコレートをくれるなんて。
最近では一番泣ける話だった。