kyupinの日記　気が向けば更新

 

 

今回は上に挙げたコンサータと深夜に食欲亢進の記事の続きのような内容である。少々、複雑であるし僕本人も十分にはわかっていないため厳密な記事ではない。

 

本来、オレキシンと呼ばれる神経ペプチドは精神科であまり意識されていないものであった。オレキシンと関係が深いナルコレプシーは稀な疾患の上、他科で治療されることが多いからである。

 

ところが、ベルソムラ、デエビゴなどオレキシンの働きをブロックする新しいタイプの眠剤が発売されるようになり、精神科医もオレキシンの作用について考慮することが増えた。

 

このオレキシンの働きをブロックするタイプの眠剤は近年増えており、例えば、ベルソムラ、デエビゴ、クービビック、ボルズィなどが挙げられる。これはイメージ的には夜間にナルコレプシー的な状況を作り出すことで眠らせると言ったところだと思う。これらオレキシン受容体拮抗薬については以下の記事を参照してほしい。

 

 

精神科医がオレキシンについて考慮するようになったと記載しているが、実際のところ、考えているうちに混乱して何がどうなっているのかわからなくなる。少なくとも、僕はよくそうなる。

 

オレキシンはヒトの食欲、覚醒に深く関わっており、空腹時にはこれが活性化し摂食行動を強く促す。逆に満腹になると、オレキシン活性が低下し眠くなるのである。これが基本である。

 

ナルコレプシーはオレキシンの分泌が不足していることで生じている。つまりナルコレプシーは、オレキシンの覚醒作用が著しく欠乏する結果起こる。ナルコレプシーの人は自己免疫反応により、オレキシン産生細胞が減少することが原因であろうと言われている。

 

だから、オレキシンの作用だけを考慮すれば、オレキシンの作用の欠如ないし著しい低下により、ナルコレプシーの人は日中の眠さに加え、食欲不振傾向があってもおかしくない。オレキシン活性の不足により、常時、摂食行動を促さないからである。

 

ところが、ナルコレプシーの人は著しい体重増加や肥満を来す人が多いと言われている。例を挙げると、ナルコレプシーと言われる阿佐田哲也氏は確かに肥満していた。麻雀の闘牌中に眠っていたと言われる。

 

 

僕の患者さんについては、N数が少ないが、さほど肥満していない人がむしろ多かったような気がする。ただし、昔の患者さんは既に薬で改善しており、外来で治療している限り、本当にナルコレプシーなのかわからないところがあった。また肥満していないことについても当時はリタリンが処方されていて、薬剤的なものも影響しているのだろうと思った。

 

後年、睡眠時無呼吸症候群を経験するにつれて、当時の特に肥満体型のナルコレプシーの患者さんの一部は、実は睡眠時無呼吸症候群ではなかったのか？と思うようになった。

 

睡眠時無呼吸症候群は呼吸が90秒とか止まり、SPo2が70代程度まで下がる人は、ヘモグロビン値が正常上限を超えることがある。これは、つまり血がドロドロになっているわけで脳血管障害などの事故が起こりやすくなる。なぜヘモグロビン値が上がるかと言うと、慢性的な脳の酸素不足による代償である。一方、ナルコレプシーは呼吸までは止まらないので、ヘモグロビン値まで影響は及ばない。少なくとも代償性にヘモグロビンが正常値を超えるような人は、CPAPをした方が予後は色々な点で改善すると思う。

 

なぜ、一見、食欲不振に陥りそうなナルコレプシーの人が肥満傾向になるかだが、いくつか理由がある。

 

まずオレキシンは、エネルギー代謝にも関わっており、これが不足することで基礎代謝が低下し肥満しやすい体質になること。オレキシンが不足すると(おそらく体内バイオリズムが悪化し)夜間不眠になりやすい。睡眠の質が悪くなる結果、食欲を増進するホルモン（グレリン）が増え、食欲を抑えるホルモン（レプチン）が低下しやすい。古い過去ログに、ナルコレプシーの人は意外に不眠などを訴えて初診すると言う記事をアップしている。

 

 

ナルコレプシーの人がオレキシン活性が不足しているのに肥満している人が多いのは、このような理由からだと思われる。

 

今日の記事のテーマはなぜかASD、ADHDになっている。なぜ彼らに偏食が多いかを考えていた際に、インスパイアされて今回の記事に至ったのである。

 

彼らによく見られる偏食の原因もオレキシンないし類似物質？が、多少関わっているのでは？と思うようになった。確かに彼らの偏食は感覚過敏(例えば匂いや色、舌触り)、特別なこだわりから来る部分が大きいようには見える。

 

 

上の記事から抜粋。

 

漢方薬が好きな人は問題ないが、独特な臭いや舌触りを嫌う人はけっこういる。子供は平均して漢方が苦手な子が多い。例えば、漢方ではないが正露丸の臭いや味もそうである。このような舌触りが嫌以外に、感覚の過敏性が高いことはASD的所見だと思う。例えば、

 

〇偏食が酷い。

〇魚、卵、特定の野菜、果物など匂いのきついものを嫌う。

〇親子丼など舌触りや食感の異なるものが混ざっている料理が食べられない。

 

以上抜粋終わり。

 

この感覚過敏やこだわり以外に、同じものばかり何度も飽きずに食べると言う特性が見られる。例えば、カレーやフライドチキンなどである。

 

これは特定の食物にしか報酬系が活性化しないように見える。この際、特定の食物にしかオレキシン的な食欲亢進が起こりにくくなっているのでは？と思う。これは、食行動のイントロの部分を言っている。トータルでは、報酬系だけではなさそうなのである。

 

ASDやADHD以外の人でも、「ケーキは別腹」と言ったりする。これは満腹でもケーキはお腹に入るよ、と言っているのである。これは満腹の状況でも、ケーキが目の前にあれば食欲が刺激されていることを示している。

 

正しいかどうか自信がないが、このような満腹の状況では100%報酬系と言う感じではないよね、と思うのである。

 

ASDやADHDの人たちがいわゆる向精神薬に過敏で思わぬ副作用が出やすいと同じように体内の神経ペプチドにもある意味、まだらな過敏性が生じているのかもしれない。

 

発達障害の人は、感覚過敏やこだわりだけでなく、内因性のオレキシンないしオレキシン的な神経ペプチドの反応性やバランスが悪いために偏食が生じているのでは？と考えている。

 

 

 

 

 

コアラの顔は皆同じイメージだと思うが、オーストラリア国内の地方により顔立ちがかなり異なる。僕は顔を見ればだいたいどの地方のコアラかわかるようになった。上の動画は、ブリスベン郊外のローパイン・コアラ・サンクチュアリのコアラである。このローンパイン・コアラ・サンクチュアリはコアラだけでなくさまざまなオーストラリアの動物を観ることができる。

 

上のように活発にユーカリの葉を食べるコアラはあまり多くないはずだが、この日は食欲旺盛のコアラが多かった。コアラはたいてい日中は寝ている。これはユーカリ葉の栄養が少なすぎるため、体力消耗を抑える面もかなりある。

 

 

ブリスベンやゴールドコーストのコアラは可愛いコアラが多い。ケアンズはもう少し色黒と言うか野生的？なコアラで、言い方が悪いがあまり可愛くない。

 

それに対し西オーストラリア、パースのコアラは大人びており？、ヨーロッパ的？な顔立ちのコアラが多い。よく言えば端正だが、あのようなコアラは好みではない。やはりブリスベンやゴールドコーストのコアラが最も可愛いと思う。

 

このような動植物園でコアラ抱っこできる州とできない州がある。クィーンズランド州では、コアラ抱っこできるが、料金がコロナパンデミックの間にかなり値上がりしていた。

 

ゴールドコーストのカランビン動植物園で偶然、日本人観光客の団体さんと一緒になった。彼らが順番にコアラ抱っこしているのを見て、一体いくらなのか聴いたところ、彼らは料金を知らなかった。彼らの団体旅行ではコアラ抱っこはコミコミだったのである。

 

 

上は過去ログにあるかなり昔のコアラ動画。これもローンパイン・コアラ・サンクチュアリのコアラ。動きも含め可愛さは歴代最高である。

 

 

ここ20年くらいで心療内科(精神科)クリニックが増加し、特に大都市部では過当競争と言って良いほどになった。現在、地方でも心療内科クリニックは増えてきており、ホームページの院長の名前を見ても全然知らない人だったりする。これは過去ログにアップした落下傘開業だと思う。

 

 

最近、最も驚いたことは、いつも行く温泉地の近郊の市に心療内科クリニックの看板を発見したこと。おそらく人口は5万人ほどと思うので、そうだとしたら破綻せずやっていけないことはない。

 

地方都市に心療内科クリニックができることは、精神科のアクセスを増やすと言う点で悪くない話だと思う。

 

人口の多い地方大都市でさえ、現在の1.5倍まで心療内科クリニック数が増えたとしてもやっていけるような気がする。ただし多くなると言うことは人気の差が出るので、良くないクリニックは淘汰されるであろう。

 

実は心療内科クリニックが新規開業する一方、廃院するクリニックも珍しくない。これは淘汰されたのではなく、院長の健康状態が悪化したために廃院したケースが多い。例えば、余命が比較的わかる癌など。あるいは、院長が突然死(自殺も含む)したため廃院したクリニックもあるが、これも健康上の問題である。

 

クリニックが完全に廃院するかどうかは、院長の健康状態も含め状況にもよる。例えば子供がいて精神科医ないし心療内科医だったとしよう。その場合、子供が後を継ぐパターンがあり得る。あり得ると記載したのは意外に少ないからである。

 

本来、心療内科クリニックは相撲の一代年寄みたいなものなので、子供が医師になったとしても、そのクリニックを継ぐインセンティブは低い。まして女性医師なら尚更だと思う。ここが有床の精神科大病院との大きな相違である。

 

読者の方はピンと来ないと思うが、精神科医になろうとする時点で、それなりに必然性があるので、精神科、心療内科医の子供が精神科を選ばないことは普通にある。それに対し、有床の精神科大病院は医師の跡継ぎがいないと病院が他人に渡ってしまうような感じになるので、子供もそれがわかっていて、精神科医になることがほとんど全てである。しかし、子供が3人とかいて、長男は精神科医だが、他の子供は内科や外科医になるケースはある。

 

これはあくまで印象だが、このような跡継ぎの精神科医は、元々ありがちな必然がないので、わりと普通に見える人が多い。これは以下の記事の「プラスアルファ」がないからだと思う。

 

 

 

もちろん、プラスアルファは遺伝しやすいので、凄く？プラスアルファのある人もいる。これは真に精神科医になりたかった人より、精神科医にやむを得ずなった人の方が普通の人？がむしろ多いというブラックジョークというか皮肉になっている。

 

さて、院長が診療を中止せざるを得ない時、例えば子供が医学部生とか医師になったばかりくらいの年齢だと普通に廃院しやすい。なぜならクリニックはビル診のことが多いし、基本家賃を払っているからである。この際に最も気になることは、診療している患者さんをどうするかであろう。これは近辺に単科精神科病院があれば、彼らにとって患者さんを譲ってもらうことは大歓迎なので、患者さんさえ了解すれば完全に転院手続きが終わる。

 

ただし、どうしても単科精神科病院は嫌と言う人もいる。これは単科精神科病院はそれなりに従業員が多いので、地方だと特に知り合いに会ったり、受診を知られたくないと言う理由がある。このような際は市内のクリニックに紹介するのであろう。近年はクリニックが増えたのでこのような対応もしやすい。

 

僕はこれまで近郊の心療内科(とは言え実質精神科)クリニックが突如、廃業し、患者さんをまとめてもらった事が2度あるが、2度ともバタバタだったためか碌に紹介状がなかった。これは紹介状を書く余裕もなかったためと思う。

 

2度目はクリニック院長が同門の先輩だったこともあり、健康上の理由で紹介状も碌に書けず申し訳ないが、これらの書類を参考にして下さいと簡単な記載があった。その書類とは自立支援法や精神障害者保健福祉手帳の診断書のコピーだが、これらでも初診日がわかるのであるかないかでは大違いである。

 

1度目は書くのも苦痛だが、そのクリニックは、落下傘開業で突然開業し数年して風のように消えた。患者さんが通院しようとしたら既に閉院していたらしい。過去ログに少し触れているが、紹介状の記載が精神科医とは思えなかったので、おそらく他科の医師が開業したのだと思う。

 

このような廃院で最も困るのは、患者さんが将来、障害年金を受給しようとした際に、受診の証明(特に未成年)が出来ないことだと思う。

 

最近、増えたのは、心療内科精神科クリニックを他の患者さんごとクリニックを他の精神科医に譲るケースである。これは引き受ける方も患者さん付きで経営的にリスクが少ないので大歓迎だと思う。少なくとも落下傘より遥かに良い。患者さんも転院しなくても良いことや、診療録が失われるリスクがなくなるので、共にメリットが大きい。

 

また、このような廃院危機のクリニックを単科精神科病院が買取り、サテライトクリニックにすることも増えている。精神科病院がサテライトクリニックを作ったり、既にあるクリニックを買い取るのは、ここ20年くらいの入院患者数の減少と関係している。これは強制的に入院させると言う意味ではなく、今の精神病院は入院しても入院期間が短いので、ある程度外来患者数がないと経営的にやっていけないからである。

 

地方ではビル診もあるが、普通に内科や歯科のように一戸建ての診療所を建てていることもあるので、このような院長交代は無駄がないと思う。精神科は診療録の継続性というか、記録が残ることは重要である。

 

そのような視点では、未成年の場合、心療内科精神科クリニックにマイナンバーカードを保険証として使うのは非常にメリットが大きい。受診歴や処方内容までデジタルで保存されるからである。突然の廃院のリスクが多少は避けられる。

 

 

昨年、大学の同窓会に出た時、同窓生の子供が既に医師としてバリバリ働いているという話を聴いた。その際、精神科病院の勤務医や心療内科精神科クリニックの医師の子供たちが、しばしば精神科以外の科、例えば外科医や内科医として働いていることを知ったのである。

 

そもそも勤務医とかクリニックの精神科医は、そこまで子供に医師になることを強制しない。子供が東大や京大を卒業しているが、医師ではないと言うのもある。

 

これは今では精神科医の思考バイアスではないかと思うようになった。この精神科医の思考バイアスは、患者さんの診察でいわゆる？毒親の話を聴くので、「少なくとも自分はそうなりたくない」という思考から来ているような気がする。これらは以下の記事に記載している。

 

 

 

 

コンサータを服用時、深夜に食欲が増して困ると言う人がいる。コンサータを服用中の人が全てそうなるわけではなく、食欲が多少増しても問題にならない人もいる。

 

そのそも食欲が増しても本人が言わないこともあるので、コンサータ服用者のどのくらいの割合なのか不明である。

 

コンサータは日中、ノルアドレナリンやドパミンレベルを高めることにより食欲を抑制する。そのようなことから、就学期の子供では夏休みなどの長期休暇中は休薬するなど、成長期の食欲抑制に対し配慮が必要とされている。

 

単純に考えれば、深夜はコンサータの血中濃度が下がるため、その反動で食欲が増すと言ったところだと思う（約10時間から12時間食欲を抑制）。

 

これは、元々の食欲の規模が増幅されているのか？と言う疑問がある。コンサータを服用以前は深夜に何か食べたくなるなどはなかったと言う人がほとんどである。従って、何らかのコンサータによる薬理作用が影響している。

 

例えばコンサータを服用中は日中あまり食欲が湧かないため、食事を飛ばしたり食事の量も少なくなる人がいる。そのような人は日中の摂取カロリーが少ないため、コンサータの作用が下がると、より脳が摂食行動のシグナルを出しやすくなる。身体がエネルギー不足を感知するからである。

 

またコンサータの効果が切れるとノルアドレナリン、ドパミンが不足し、意欲、集中力の低下、気分がバッドになるなどが生じるが、身体は刺激物？（つまりノルアドレナンやドパミンが上がりそうなもの）を欲求しやすい。これはチョコレートなどの甘いものや炭水化物などのエネルギー源となるものである。

 

食欲に関して他の要因も考慮する必要がある。

 

食欲を抑制するレプチン（満腹ホルモン）は、深夜から明け方にかけて最高レベルとなる。レプチンは食欲を抑制し熟睡しやすくなる。ヒトにとってレプチンは摂食や睡眠に関与している。

 

コンサータにより不眠などが生じ睡眠バランスが崩れると、レプチンが深夜に上昇せず、逆に低下することもあり、深夜の食欲が増進するという奇妙なことが起こる。これらのホルモンは睡眠状態が正常であってこそ、サーカディアンリズムが保たれると言ったところである。

 

また、胃から分泌されるグレリンは、空腹感を増進させ食欲を亢進させるホルモンである。この作用から空腹ホルモンと言われる。グレリンは脳の視床下部に働きかけ、摂食行動を刺激する。下垂体から成長ホルモンの分泌も促す。グレリンは消化菅運動促進、体重増加、脂肪蓄積作用、体温調整、筋肉量の増加などの生体機能に影響している。グレリンはレプチンの概ね逆の作用があると言える。

 

グレリンは、深夜（特に睡眠中）に上昇する傾向がある。つまり相反する作用を持つレプチンとグレリンは深夜にいずれも増加する。グレリンに関しては、深夜に消費エネルギーを抑制し若い人では筋肉量を増やすなど、成長に関わっている。

 

「寝る子は育つ」ということわざがある。子どもが眠っている間にグレリン、成長ホルモンが増え骨や筋肉の成長を促す。つまり「寝る子は育つ」ということわざには科学的根拠がある。

 

余談だが、深夜に眼が覚めた際、スマホやタブレットのブルーライトを見るとメラトニン分泌を抑制する。深夜にブルーライトを見ることは睡眠を乱し健康に良くないのである。

 

グレリンはレプチンあっての作用である。グレリンは夜間に食欲を亢進させるように見えるが、同時にレプチンの分泌が増加することで、「満腹ホルモン」作用によりそこまで問題にならないのであろう。

 

しかし睡眠不足や夜更かしはこれらグレリンの作用にも影響し、例えば深夜に起きているとグレリンレベルは更に上昇しレプチンの作用を上回り強い空腹感や過食を生じる。

 

コンサータが睡眠に悪影響を及ぼし、睡眠不足やバイオリズムを悪化させると、このようなメカニズムで深夜の食欲を増加させる。これら以外にオレキシンも関与していると思うが、長くなる上、複雑なので今回は言及しない。

 

また、そもそもADHDの薬であるコンサータはADHDの人以外には処方されない。ADHDの疾患的に衝動性、報酬感受性があり、深夜にコンサータの作用が低下すると、我慢が効かない状況になりやすい。

 

コンサータによる深夜の食欲の亢進や過食は、単に反動だけでなく、覚醒・睡眠のリズムへの影響、ADHDの疾患特性からも理解することができると思う。(深夜の食欲亢進は意志の弱さではない)

 

参考

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

近年、健康麻雀のお店が地方でもポツポツできてきている。健康麻雀店の良いことの1つは禁煙なので体や衣類がタバコ臭くならないことである。健康麻雀は大都市部はそこそこあるが、地方ではまだあまり店数がないこともありゲーム代が比較的高いのが難点。大都市部に比べ競争原理が働いていない。

 

そのようなことから健康麻雀店で遊ぶことは、プール、ジム、テニスなどをするより遥かにお金がかかる。まして健康麻雀にハマってしまうと、月あたりの課金額はかなりのものになると思う。

 

これは実際にその健康麻雀店のハンドルネームの成績表(半荘回数、平均順位、トップ率、トップ数など)を確認して言っている。驚異的な半荘回数から近い将来、収入にもよるが、破綻しかねない。スマホのゲーム課金でとんでもない金額を使ってしまう人がいるが、あれと同じようなものだ。

 

それくらい麻雀には嗜癖性がある。

 

上に挙げたリンクは、昔、外科医の先生達と麻雀をしていた時の話である。同門の精神科医の仲間内で麻雀をしていた時期もあったが、今はメンバーが集まらなくなった。従って麻雀を健康的に遊ぶには健康麻雀のお店に行くしかないのである。

 

(健康)麻雀の映像対局は古くはCS放送のMONDO TVのモンド麻雀プロリーグがよく知られており、2000年頃には既に始まっていた。当時、医局のテレビで観られたので、夕方、仕事が終わって観戦していたものだ。当時気付いたことは、麻雀は自分がしなくても観ているだけで十分に面白いことだった。

 

モンド麻雀プロリーグは今も続いているが、近年はamebaTVのMリーグが主流になっている。シーズン中は水曜と週末以外は毎日やっているし、多い時は視聴者数も100万人を超えている。MリーグはamebaTVの驚異的視聴者数コンテンツに成長し、今は中国でも放映されている。

 

なお、amebaTVのMリーグはオーストラリア旅行中は視聴できない。これはGoogleのAIによれば、

 

ABEMAが海外で見れない主な理由は、著作権やライセンス契約による「地域制限（ジオブロック）」があり、IPアドレスで日本国外からのアクセスがブロックされるためです。ABEMAは日本国内向けのサービスとして配信されており、海外からアクセスすると「この地域ではご利用になれません」と表示され、コンテンツの視聴が制限されます。

 

 と説明されている。僕はオーストラリア国内をカンタス航空で移動中、航空機が飛行する高度ではamebaTVのMリーグが観られることに驚いた。またJALやANAは回線が細いので動画などは観られないが、カンタス航空の機内ではなんとか視聴できることにも驚いたのである。

 

また、なぜかスペイン国内ではamebaTVのMリーグが普通に視聴できる。この辺りの国よる相違はどのようになっているのかは分からない。

 

このようなことはVPN(仮想プライベートネットワーク)を利用すればクリアできるが、これもサブスクだし、オーストラリア旅行中にMリーグを長時間観るなんて、アホそのものなのでそこまではしていない。ただし観ないまでも結果は非常に気になるので、しぶにぃチャンネルは確認する。

 

以下はMリーグの同時視聴の動画ではないが、しぶにぃによる渋川選手の麻雀団体移籍の感想動画である。今年のサクラナイツの堀慎吾と渋川難波選手の麻雀団体移籍は大事件であった。

 

 

健康麻雀の話に戻るが、行ってみて思ったことを挙げてみる。

 

1、意外に女性もいる。これは健康麻雀ならではと思う。年齢的には若い人から年配の人までバランスよく平均している感じ。若い女性でハマっている人がいるが、普段どのような仕事をしているのか気になる。

 

2、想像していたより普通の速さで打つ人が多い。初心者は意外に少ない印象。一部、長考する人がいるが多くはない。麻雀はメンツの中で1人でも打牌の遅い人がいると疲れが何倍にもなる。もし健康麻雀が打牌が遅い人ばかりだったら、疲れるだけなので行かないと思う。僕は打牌が早い方で、配牌をもらって理牌する前に高速で切る。他の人に迷惑をかけたくないからである。

 

3、思っていたより正確に点数計算ができる人が多い。一部、曖昧な人がいるが、卓に4人いれば正確に解決する。

 

4、オーラスで特大トップ目の他家が子でリーチをかけた。これは普通に考えると、役がなく待ち的に好形だったからであろう。僕は役牌2牌鳴きホンイツ聴牌で親マンが確定しており、捨て牌もそれが明瞭だった。リーチがかかってから手牌がインパチに上がった。リーチの人が放銃し逆転。僕はラス親だったので、そのまま終了。このようなことは健康麻雀ならではである。参加する人は勝ち負けより一瞬の上がる喜びの方が上回っている。

 

5、事前に思っていたより強い人もいる。若い人が比較的多いのもあり運量が高いのであろう。不思議なほど高い手を上がる。毎回のように一盃口ができているとか、四暗刻聴牌が多すぎるとか(高い聴牌だとその人は毎回手牌を開けて見せてくれるのでわかる)。メンツの中で手牌進行が遅い人がいて、終盤決着になる傾向も関係しているかもしれない。

 

6、ノーテンリーチをかける人は稀。しかしノーテンリーチをかけるような人は、既に上がっている手牌から１牌切ってリーチをかけたりもする。もちろんフリ聴である。しかも終局までそれに気付かなかった。

 

7、健康麻雀店に来る凄く上手い人だが、麻雀の経験が長く、僕と同じようにメンツが集まらない人たちではないかと。仕事も警察官や裁判所勤務あるいは教師などと想像している。表情や言葉使いなどに、普段の仕事が何なのか雰囲気が出てくるものだ。

 

健康麻雀店が地方でも増えてきたことは、麻雀と言うゲームがギャンブルを離れて競技的なものに発展しつつあるの示している。それはMリーグの理念とも一致している。

 

参考