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高度な寛解の話
読者の皆さん、あけましておめでとうございます。
今年も無理しない程度にぼちぼちブログを更新していく予定です。新年からシリアスな話題を書きたくないので、今日は「寛解」の話にしました。思いつくまま書いていくので、ややまとまりないかもしれません。
医学分野で寛解という用語は、わりあい精神科で使われていて、他の科ではあまり使用されないと思っていた。例えば精神科では、統合失調症に罹患していて治療が順調で、高度なレベルで就労できているような人は「寛解している」という評価をされる。この場合、たいていのケース、ほとんど99％以上、抗精神病薬を服薬している。統合失調症の場合、治癒という用語は使用されず寛解といわれる。
もし服薬せず長い期間（少なくとも5年以上）、再発もせず、平均的な会社員と同じレベルの仕事ができていたとしたら、「統合失調症だったかどうか怪しい」と、診断が間違っていたという解釈になりやすい。つまり、その人はもともと統合失調症ではなかったのである。
近年、とはいえここ20年くらいだが、いったん「統合失調症」の診断がつき、その後、本人が通院と服薬を中止して、ほぼ健康な人と同様な生活、仕事ができているケースもみられるようになった。これはベースが例えば発達障害ないしグレーゾーンで、一時的に「統合失調症」類似の破綻が見られ、操作的に「統合失調症」と診断されたためである。このケースは将来的に服薬が不要になる経過もありうる。ここで言う操作的という意味だが、ICDやDSMの診断基準を満たしていたことを言っている。
発達障害をベースに不安障害、うつ状態、双極性障害、あるいは統合失調症に似た病型を呈する場合、発達障害の程度が軽ければ軽いほど、このような病態が重く見えることは重要だと思う。つまりこのような視点では、グレーゾーンは決して軽くはないのである。
重い発達障害の人は人生の早期に、一般的な子供のような成育にならないため（施設に入るなど）、かえって旧来の精神疾患を呈するチャンスが減少する。平均的な学校教育や社会に出る機会がないからである。
発達障害が絡む精神疾患は、基本、発達障害が軽い人あるいはグレーゾーン（高校大学まで特に問題なく卒業できたようなレベル）の人の方が、社会に出てストレスにさらされ重いレベルの精神疾患（特に精神病レベル）に罹患する経過が多い。
現代的には、元々、発達障害だったとしても若い年代で一時、統合失調症と区別がつかない幻覚妄想や情意の減弱を呈し、服薬していても長期的に情意の減弱が明確であれば、統合失調症の診断で問題ないと思う。これは個々の障害や精神疾患のボリュームの問題で、先に指摘したように、発達障害が軽ければ軽いほど、これらの精神病のリスクが大きくなるのなら、理論的にも辻褄は合う。それでもなお、いったん発達障害が明確（３歳児検診で既に指摘されていたなど）な人は、精神病的破綻をしても経過に違和感があるのは確かである。
発達障害＋統合失調症の診断の人は「服薬が必要かどうか」は重要だと思う。薬を減薬したり中止したときに必ず幻覚妄想が惹起する人は、診断は「統合失調症」で良いと思われる。実はこの考え方には個人的に不満もあるのだが、ほとんどの精神科医はそう考えていると思うので、それに沿っている。
一応、今日のタイトルは、この辺りまでが前置きである。
ここ数年で他科にも高度な寛解という用語が使われていることを知った。例えば、白血病で服薬はしているが、健康な人と変わらない状態に至った人は「高度な寛解」と呼ばれる。興味深いのは、精神科では「高度な寛解」という評価はほとんどされないことだと思う。驚いたのは、このような人を入院させていて、新型コロナクラスター時に新型コロナに罹患し、中核病院の血液内科主治医にどのように対処したら良いのか問い合わせたところ、普通の人と同じ対応で問題ないと言われたことである。
白血病は病型にもよると思うが、服薬することで、ここまでの寛解が実現できることは実に素晴らしいことである。今の時代なら、夏目雅子も亡くなることはなかったであろう。
精神科の「寛解」という用語は、神経症やうつ病では使われず、もっぱら「統合失調症」の病状の評価として使われる。双極性障害でも「寛解」を使ってもよいと思うが、経過が独特なので使われないことが多い。少なくとも僕は使ったことがない。統合失調症での寛解という評価は幅が広く、精神科医においてもかなり差がある印象である。
僕は統合失調症で服薬していて、発症前の仕事（例えば銀行員、接客が多い営業職）に就けなくなっても、他のもう少しストレスが少ない通常業務を休むことなく続けられているレベルまで寛解としている。もしＡ型事業所までしかできない病状であれば、寛解と言うには厳しいという評価である。たまにＡ型ないしＢ型事業所すら無理で、自宅で引きこもっていて、再入院がないだけで寛解という精神科医もいるが、これは寛解の範囲が広すぎると思う。
実は、この僕の寛解の解釈は範囲が広すぎるという指摘を受けたことがある。指摘した精神科医は僕の先輩にあたるが、彼によると、統合失調症には「寛解」そのものがないんだそうである。
つまり上の例では、銀行員に戻れる人は寛解なのであろう。
内科、ここでは白血病だが、高度な寛解は「銀行員に戻れる」レベルを言っており、まさしくその通りなので、内科の寛解と統合失調症の寛解には少し乖離があると感じた。視点を変えると、統合失調症のは寛解すらないというのは、寛解をほぼ「高度な寛解」という意味で使っていると思われる。それなら、統合失調症には寛解などないことになる。寛解したら、それは誤診である。
最近、他科の疾患で「高度な寛解」という評価を時々聴くようになった。例えば、悪性黒色腫の診断を受け、余命３か月といわれ、実は最近確立されたエビデンスがあるウルトラCの治療法があり、万人に合うわけではないが、その人にはフィットし順調にいって寛解しているなどである。しかしコロナ前だったら死亡していたらしい。
癌などと診断されると、普通の人はショックを受けて正常な判断が難しくなる。そのダメージを受けた心につけこまれ、民間療法などに頼り死期を早める経過を良くみかける。一般に西洋医学の保険診療で実施される癌の治療は「標準治療」といわれるが、これは英語のstandardから来ている。日本語的には中程度と錯覚するが、エビデンス的にはベストな治療法である。
特にお金持ちが、民間療法に頼り大金をかけて結局、死期を早めるのはいくつか理由があるが、１つは抗がん剤治療が、死にたいほどきついことや、髪が抜けるなどの大きな副作用から来ている。また芸能人や事業家などお金持ちは「標準治療」より、お金をかけさえすれば、もっと良い治療があるのでは？と錯覚することもあると思う。「標準治療」は日本語的に錯覚しやすく、その結果、詐欺師を儲けさせたり、社会に大切な人が早く亡くなる原因の１つになっているので、日本語訳を「最適治療」（仮）くらいに変更した方が良いと思う。
そういえば、アップルのスティーブ・ジョブズは癌の治療で民間療法に頼り、死期を早めた。このような人物が56歳で亡くなるのは非常に惜しい。膵臓がんだったので、もう打つ手がなかったかもしれないが、早期の時点で西洋医学の治療を決断していれば、アメリカはお金さえかければ、世界最高の医療が受けられる国なので、56歳で亡くなることはなかった。民間医療の別の問題点は、重要な時期の治療チャンスを失うことも大きい。
癌治療の話で重要な点は、癌は自然治癒がありうることだと思う。統合失調症は自然治癒がまずないのと大きな違いである。僕は自然治癒した人を診たことが未だない。癌の場合、例えば「この祈りの水を飲めば治る」といわれて、ごく稀に実際に治癒する人がいるのである。これが民間療法に流れる原因の1つだと思う。
上の記事では統合失調症の人の癌の罹患率ついて記載しているが、癌は老化の要素も多く、現在社会のように向精神薬が発達し統合失調症の人でも80歳以上まで生きる人が増えてくると、自然と癌で亡くなる比率は増える。しかしながら、癌に罹患してからの経過は少し異なっていて、癌になってからの生存期間が遥かに長い。
ある患者さんは肺癌になり余命を言われて、さすがに本人も暗い表情をしていたが、医師が考えていたほど進行が早くなく、本人も長期間仕事をしないことに耐えられず、呆れてまた仕事に戻った（A型事業所）。それからさらに時間が経ち抗がん剤治療を受けながら仕事もしつつ亡くなった。彼の場合、抗がん剤治療の際の倦怠感や副作用もなくはなかったが、軽いもので一般の人と違っていたと思う。
彼を見る限り、統合失調症の人は癌になったからと言って、一般の人より悩まないので、時に治癒したり、進行が止まったり、長生きすると言う話は、あまり正しくはない印象である。
彼は100％、肺癌の意味を理解していた。そして標準治療を受けていたのである。一応、ついでに書いておくが、日本のように安価な医療費で癌の標準治療を受けられる国は、世界中でもあまり多くはない。
統合失調症の人の癌に対する強度な耐久力は、たぶん内因性の要因が大きいと思われるが、どのようなメカニズムになっているのか研究する価値が十分にある。
癌の自然治癒の謎の1つは、実は統合失調症の中にあると思う。
参考
2008年の古い記事